Daftar Cek Masalah

LEMBAR DCM SISWA

Pengantar

Di bawah ini ada sejumlah pernyataan yang mungkin berkaitan dengan persoalan saudara dengan keluarga, teman, pelajaran, hobi, agama, dan kesehatan. Tugas saudara adalah memberi tanda lingkaran pada nomor di lembar jawab bila pernyataan  tersebut selama ini benar-benar sesuai dengan kedaan saudara. Jawaban ditulis pads lembar jawab yang telah disediaka.

Tidak ada jawaban yang salah, semua jawaban adalah benar kecuali yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jawaban saudara bersifat pribadi dan dijamin kerahasiaannya, oleh sebab itu saudara diminta menjawab dengan sejujur-jujurnya sesuai keadaan yang sebenarnya. Jawaban ditulis pada lembar jawab yang disediakan.

NO

TOPIK

 

I. KESEHATAN

1

Sering sakit kepala?

2

Sering sakit sekarang?

3

Jantung sering berdebar-debar?

4

Sering keluar keringat?

5

Kesehatan sering terganggu?

6

Pernah operasi?

7

Merasa terlalu gemuk?

8

Merasa terlalu kurus?

9

Selalu kurang nafsu makan?

10

Merasa kurang bahagia karena cacat?

11

Sering kurang/ tidak dapat tidur?

12

Merasa lelah dan tidak bersemangat?

13

Makanan kurang mamanuhi syrat kesehatan?

14

Sering merasa mengantuk?

15

Penglihatan saya kurang?

16

Saya sering pusing/pening?

17

Pendengaran saya kurang?

18

Saya menderita gagap?

19

Kurang hawa segar?

20

Sering gemetar dan keluar keringat?

21

Mudah kaget dan gugup?

22

Sering pingsan?

23

Tekanan darah terlalu rendah?

24

Tekanan darah terlalu tinggi?

25

Mempunyai penyakit menahun?

  II. KEADAAN EKONOMI

26

Uang saku saya tidak mencukupi

27

Kekurangan buku2 karena tidak mampu membeli

28

Terpaksa sambil bekerja karena ekonomi tdk cukup

29

Tidak tahu bagaimana caranya menambah biaya sekolah

30

Saya sering meminjam uang

31

Penerangan lampu dirumah kurang cukup

32

Sering berjalan kaki kesekolah padahal rumah jauh

33

Orang tua tidak mempunyai pekerjaan tetap

34

Uang sekolah saya terlalu tinggi

35

Terlalu banyak saudara yang harus dibiayai

36

Saya tidak pernah mendapat uang saku

37

Ibu/saudara ikut mencari penghasilan tambahan

38

Terpaksa sering menunggak membeyar SPP

39

Tamat sekolah terpaksa tdk meneruskan ke perguruan tinggi

40

Ayah dan Ibu tidak hidup bersama

41

Keluarga saya hidup berantakan

42

Saya tidak puas dengan keadaan saya

43

Saya ikut orang lain karena orang tua saya tidak mampu

44

Orang tua saya mampu dan saya ingin segala keinginan saya dipenuhi

45

Saya ingin orang tua tidak terlalu mengekang
  III. KEHIDUPAN KELUARGA

46

Saya anak tunggal

47

Saya anak sulung

48

Saya anakbungsu

49

Saya adalah tidak berayah

50

Saya adalah tidak beribu

51

Saya selalu dimanaj orang tua saya/saudara

52

Saya tidak hidup bersama orang tua

53

Ayah/Ibu pulang kerja terlalu petang

54

Di rumah terlalu sibuk dengan membantu orang

55

Pusing ayah ibu selalu bertengkar

56

Mata pencaharian orang tua mengganggu pikiran

57

Orang tua kurang memperhatikan

58

Orang tua selalu mencampuri urusan saya

59

Saya sukar menyesuaikan diri dengan ayah

60

Saya sukar menyesuaikan diri dengan ibu

61

Saya kurang senang dirumah

62

Kehidupan dirumah kurang teratur

63

Keluarga kurang tolong menolong
  IV.  AGAMA DAN MORAL

64

Tidak sungguh-sungguh menerima pelajaran agama

65

Masih meragukan adanya tuhan

66

Sering timbul keinginan berganti agama

67

Malas bersembahyang

68

Tidak sungguh-sungguh dalam mengerjakan ibadah

69

Kurang merasakan manfaat agama

70

Sering berdusta

71

Sering ingkar janji

72

Sering tidak mengakui kesalahan

73

Sering iri hati

74

Ucapan dan perbuatan sering tidak sesuai

75

Sering mengambil barang orang lain

76

Sering mempermainkan orang lain

77

Pernah melanggar kesusilaan

78

Kurang dapat bertoleransi dengan pemeluk agama lain

79

Kurang merasa iba terhadap penderitaan orang lain

80

Kurang ada tenggang rasa dengan orang lain

81

Sering melupakan milik orang lain yang dipinjam

82

Kurang hormat dengan orang lain yang lebih tua

83

Kurang hormat dengan wanita

84

Membenci teman yang punya kelebihan

85

Ada perasaan senang menceritakan hal yg berbau porno

86

Sangat segaul dengan orang yang agak ugal-ugalan

87

Kurang senang dengan wanita atau pria pendiam
  V.  REKREASI DAN HOBY

88

Keinginan untuk rekreasi selalu terhalang

89

Gemar melukis tetapi tidak mempunyai alat lukis

90

Waktu libur saya harus belajar

91

Suka olah raga tetapi tidak ada kesempatan

92

Lebih suka buku hiburan daripada buku pelajaran

93

Orang tua saya tidak pernah mengajak rekreasi

94

Terlalu sering rekreasi keluar kota

95

Sebagian besar waktu saya pakai untuk belajar

96

Waktu saya banyak terpakai untuk membantu orang tua

97

Saya tidak bisa menggunakan waktu luang saya

98

Setiap ada film baru, saya nonton

99

Salah satu keluarga saya sering menghalangi hoby saya

100

Kesenangan membaca majalah menghabiskan waktu belajar

101

Habis waktu saya untuk menonton TV

102

Waktu luang banyak terpakai untuk hoby

103

Waktu luang banyak terpakai untuk ngobrol

104

Waktu banyak terpakai untuk latihan seni

105

Saya tidak senang rekreasi

106

Lebih tenang di rumah dari pada hoby di luar rumah
  VI.  HUB. PRIBADI

107

Tidak suka bergaul dengan orang lain yang kedudukannya lebih rendah

108

Tidak suka bergaul dengan orang lain yang kedudukannya lebih tinggi

109

Sering merasa malu dengan kawan lawan jenis

110

Sering merasa iri hati

111

Sukar mendapat teman

112

Tidak suka bertamu

113

Enggan menerima tamu

114

Merasa rendah diri

115

Sering merasa curiga terhadap orang lain

116

Bersikap kaku dan tidak toleran

117

Bersikap dingin dalam bergaul

118

Sering ingin bunuh diri

119

Merasa pesimis (tidak punya harapan)

120

Saya ingin lebih menarik
  VII. HUB. SOSIAL DAN ORGANISASI

121

Tidak senang bermain dalam kelompok

122

Sering gagal dalam usaha mencari teman

123

Sukar bergaul

124

Merasa tidak disenangi kawan-kawan di luar sekolah

125

Senang menjadi pusat perhatian

126

Tidak berminat dalam organisasi

127

Terlalu aktif dalam berorganisasi

128

Sukar menyesuaikan diri

129

Mudah tersinggung

130

Takut bergaul dengan atasan

131

Tidak tertarik menjadi pemimpin

132

Tidak pernah mengemukakan suatu pendapat

133

Sering bertentangan pendapat dengan orang lain

134

Sukar menerima kekalahan

135

selalu ingin berkuasa dalam bergaul

136

Bingung bila berhadapan dengan orang banyak

137

Mudah merasa malu

138

Mudah marah

139

Sering tidak sabar

140

Sering tidak menepati janji

141

Tidak dapat menerima kritik

142

Bersifat tertutup

143

Lebih senang menjadi anggota daripada ketua

144

Jarang diajak bermain-main bersama oleh teman
  VIII.  MASALAH REMAJA

145

Memikirkan masalah cinta adalah soal yang terlalu awal bagi saya

146

Cinta adalah bagian dari hidup saya

147

Merasa tabu membicarakan soal cinta

148

Bercinta di masa sekolah dapat menajdi dorongan

149

Bercinta di masa sekolah dapat menghancurkan semangat

150

Saya mulai tertarik pada lawan jenis

151

Saya lebih tertarik pada teman sejenis

152

Saya pernah patah hati ditinggal pacar

153

Saya sering membayangkan adegan cinta

154

Saya gemar melihat film atau membaca buku yang bertema cinta

155

Saya terpaksa pacaran sembunyi-sembunyi

156

Saya merasa jijik atau muak jika ada orang membicarakan cinta

157

Saya tidak bisa belajar jika ada orang yg membicarakan masalah cinta

158

Saya sering melamun membicarakan si-Dia
  IX.. PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH

159

Saya sering malas masuk sekolah

160

Saya sering meninggalkan pelajaran

161

Saya sering membolos

162

Saya ingin pindah ke kelas lain

163

Saya ingin pindah sekolah

164

Saya sering merasa cemas jika ada ulangan

165

Bahan pelajaran sulit dikuasai

166

Saya ingin menjadi pengurus osis tetapi tidak terpilih

167

Ada beberapa pelajaran yang tidak saya sukai

168

Pelajaran disekolah terlalu membosankan

169

Saya merasa kurang dimengerti oleh guru

170

Peraturan sekolah terlalu membosankan

171

Pribadi guru yang menyebabkan pelajaran tidak diperhatikan

172

Beberapa mata pelajaran saya anggap tidak perlu

173

Di sekolah saya tidak memusatkan perhatian

174

Di dalam kelas saya sering melamun

175

Saya sering datang terlambat

176

Seorang kawan salalu menjengkelkan saya

177

Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar
  X. PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM

178

Pelajaran di sekolah terlalu berat

179

Pelajaran di sekolah terlalu mudah

180

Sukar mendapatkan buku pelajaran

181

Saya takut terhadap ulangan

182

Saya tidak suka belajar

183

Saya mengerti isi buku pelajaran

184

Saya tidak berminat terhadap buku

185

Saya sering mendapatkan nilai rendah

186

Saya tidak senang belajar bersama

187

Saya sukar menangkap dan mengikuti pelajaran

188

Saya sering mearasa khawatir jika mendapat giliran maju dikelas

189

Saya sering kesulitan dalam mengerjakan PR

190

Pelajaran yang bersifat hitungan sukar bagi saya

191

Pelajaran yang bersifat hafalan sukar bagi saya

192

Saya merasa segan membaca buku di perpustakaan
  XI. KEBIASAAN BELAJAR

193

Saya belajar kalaun ada ulangan

194

Saya belajar tidak teratur waktunya

195

Saya belajar hanya waktu malam hari

196

Saya belajar hanya waktu siang hari

197

Saya sukar memusatkan perhatian waktu belajar

198

Saya sukar mengingat pelajaran yang telah dihafal

199

Saya sulit memulai belajar

200

Kalau belajar saya sering mengantuk

201

Saya sering merasa malas belajar

202

Saya sering merasa terganggu saudara ketika belajar

203

Saya belajar dengan cara menghafal

204

Saya belajar dengan cara membanyangkan

205

Saya belajar dengan cara membuat ringkasan

206

Saya tidak dapat menerapkan cara belajar yang baik

207

Saya sering menyalin PR teman
  XII. KARIER DAN CITA-CITA

208

Saya tidak tahu berbuat apa setelah MTs

209

Saya sukar menetapkan pilihan sekolah lanjutan

210

Saya khawatir tidak diterima di sekolah menengah atas

211

Saya ingin melanjutkan sekolah kejenjang yang lebih tinggi

212

Saya merasa pesimis dengan masa depan

213

Saya khawatir nantinya tidak bisa mandiri

214

Saya ingin mengetahui bakat dan kemampuan diri

215

Cita-cita saya tidak sesuai dengan kemampuan saya

216

Saya bingung menentukan sikap setalah lulus nanti

217

Saya merasa bingung bila tidak melanjutkan sekolah

218

Saya sering cemas jika mengingat masa depan

219

Orang tua sering memaksa saya dalam mengarahkan cita-cita

220

Saya tidak mempunyai gambaran tentang cita-cita saya

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: